Sarılık Olgularına Yaklaşım

SARILIK OLGULARINA YAKLAŞIM

Dahiliye Stajı – 15 Dakikalık Detaylı Tekrar Özeti

1. Sarılık Nedir?

Sarılık (ikter),

serum total bilirubin düzeyinin ~2.5–3 mg/dL’nin üzerine çıkması sonucu bilirubinin dokuya birikmesiyle oluşur.

• İlk olarak sklerada fark edilir
• < 2.5 mg/dL → subikter

Normal değerler:

• Total bilirubin: 0.3–1.0 mg/dL
• Unkonjuge: 0.2–0.8 mg/dL
• Konjuge: 0.1–0.3 mg/dL

2. Sarılığın Temel Sınıflaması (Slaytların Omurgası)

A) Prehepatik sarılık

• Aşırı bilirubin üretimi
• En sık neden: hemoliz
• Tip: unkonjuge (indirekt) hiperbilirubinemi
• İdrarda bilirubin YOK

B) Hepatik (intrahepatik) sarılık

• Karaciğer hücre hasarı veya kolestaz
• Hem konjuge hem unkonjuge artabilir

C) Posthepatik sarılık (kolestaz)

• Safra akımının engellenmesi
• Konjuge (direkt) hiperbilirubinemi
• İdrarda bilirubin VAR
• Akolik dışkı sık

3. Bilirubin Metabolizması – Klinik Önemi Olan Nokta

• Unkonjuge bilirubin
  • Albümine bağlı
  • Suda çözünmez
  • İdrara geçmez
• Konjuge bilirubin
  • Suda çözünür
  • İdrara geçer
  • İdrar koyulaşır

📌 Sınav klasiği:

İdrarda bilirubin pozitif → konjuge hiperbilirubinemi

4. Sarılıklı Hastaya Yaklaşım – 1. Basamak (En Önemli Kısım)

Temel soru:

İzole hiperbilirubinemi mi, yoksa karaciğer hasarı mı?

İlk istenecek testler:

• Total ve direkt bilirubin
• AST, ALT
• ALP, GGT
• Tam kan sayımı
• Tam idrar tetkiki

5. İzole Hiperbilirubinemi Yaklaşımı

1️⃣ Hemoliz var mı?

• TKS
• Retikülosit
• LDH
• Periferik yayma

2️⃣ Bilirubin tipi?

🔹 Unkonjuge (> %80)

• Hemoliz
• Gilbert sendromu
• Crigler–Najjar
• Lucey–Driscoll

🔹 Konjuge

• Dubin–Johnson
• Rotor sendromu

📌 Sınav tuzağı:
Gilbert sendromu → karaciğer yetmezliği yapmaz

6. Karaciğer Hasarına Bağlı Sarılık – 2. Basamak

Burada hasar paterni ayırt edilir.

🔹 Hepatosellüler hasar

• ALT / AST belirgin yüksek
• ALP görece düşük

🔹 Kolestatik hasar

• ALP / GGT belirgin yüksek
• ALT / AST daha az yüksek

7. R Oranı (Hocanın Sevdiği Yer)

R oranı = (ALT / ALT üst sınır) ÷ (ALP / ALP üst sınır)

• R > 5 → Hepatosellüler
• R < 2 → Kolestatik
• 2 < R < 5 → Mikst patern

📌 Yeni ve çok sorulan bilgi

8. Transaminazlar – Klinik Yorum

• Transaminazlar karaciğere özgü değildir
• AST/ALT oranı klinik ipucu verir:

9. Kolestatik Sarılık – Klinik Özellikler

Biliyer içeriğin birikimine bağlı:

• Sarılık
• Kaşıntı
• Akolik dışkı
• Koyu idrar
• Ksantom, ksantelazma

Safra asidi eksikliği sonucu:

• Steatore
• ADEK vitamin eksiklikleri
• Osteomalazi
• Kanama eğilimi

10. Kolestazda Yaklaşım (Slayt Akış Şeması)

1. ALP & GGT yüksek
2. USG
   • Safra yolları normal → intrahepatik kolestaz
   • Safra yolları geniş → ekstrahepatik kolestaz
3. Gerekirse:
   • MRCP
   • ERCP
   • Biyopsi

11. Sarılıkta Anamnezde Mutlaka Sorulacaklar

• Sarılığın süresi
• Ağrılı / ağrısız
• Ateş, halsizlik
• İlaç, bitkisel ürün, mantar
• Alkol
• Parenteral maruziyet
• Seyahat
• İdrar–dışkı rengi
• Aile öyküsü

12. Pseudojaundice (Karışan Durumlar)

• Karotenemi (havuç, portakal)
• Lycopenodermia (domates)
• Bronzlaştırıcı sprey
• Kinakrin, busulfan

📌 Sklera sararmıyorsa, gerçek ikter değildir.

13. TUS ve Sözlü Tarzı Klasik Bilgiler

• Sarılıklı hastada ilk seçilecek test hepatit markerları değildir ❌
• Kolestaz için en sensitif enzim: ALP ✔
• Ekstrahepatik sarılık nedeni: Pankreas kanseri ✔
• Amilaz karaciğer fonksiyon testi değildir ✔

14. 15 Dakikalık Son Özet (Ezber Cümleleri)

• Sarılık bilirubin artışıdır
• İlk ayrım: izole bilirubin mi, KC hasarı mı
• Sonra: hepatosellüler mi, kolestatik mi
• R oranı hasar tipini söyler
• Konjuge bilirubin → idrara geçer
• Kolestazda ALP & GGT ön plandadır