SAFRA TAŞI HASTALIĞI
Temel Tanımlar (sınav diliyle net ayrımlar)
- Kolelitiazis: Safra kesesinde taş bulunması
- Koledokolitiazis: Ortak safra kanalında (koledok) taş bulunması
- Akut taşlı kolesistit: Taşın sistik kanalı tıkaması sonucu gelişen safra kesesi inflamasyonu
- Mirizzi sendromu: Safra kesesi veya sistik kanal taşının koledoğa bası yaparak obstrüktif sarılık oluşturması
Bu tanımlar genellikle “hangisi yanlıştır?” şeklinde sorulur; yer–organ ilişkisine dikkat edilir.
Safranın Yapısı ve Klinik Önemi
Safra içeriğinin büyük kısmı:
- Safra asitleri (≈ %66)
- Kolesterol
- Fosfolipitler (lesitin)
- Daha az oranda bilirubin konjugatları ve proteinler
Buradaki temel fikir şudur:
Safra taşı oluşumu, kolesterolün safra içinde çözünebileceğinden fazla olması durumudur.
Safra Taşlarının Sınıflandırılması
- Kolesterol taşları (%75)
- Saf kolesterol
- Mikst kolesterol
- Pigment taşları (%20)
- Siyah pigment
- Kahverengi pigment
Sınavda genellikle “en sık görülen taş tipi” veya “hangi popülasyonda daha sık?” diye sorulur.
Kolesterol Taşı Patogenezi – Mantığıyla
Kolesterol taşı oluşumunda üç ana mekanizma vardır:
- Kolesterol sekresyonunun artması
- Safra asidi azalması
- Fosfolipit (lesitin) azalması
Bunların ortak sonucu kolesterol süpersatürasyonudur.
Bazı klinik durumlar bu süreci hızlandırır:
- Uzamış açlık ve total parenteral beslenme
→ CCK salınımı olmaz, safra kesesi kasılamaz - Crohn hastalığı veya ileal rezeksiyon
→ Safra asitlerinin geri emilimi bozulur - Düşük intestinal motilite
→ Kolesterol emilimi artar
Bu nedenle TPN alan hastalarda taş riski artar; bu bilgi sınavda doğrudan çıkar.
Pigment Taşları – Siyah ve Kahverengi Ayrımı
- Siyah pigment taşları:
- Hemoliz, inefektif eritropoez
- Crohn hastalığı, geniş ileal rezeksiyon
- Kahverengi pigment taşları:
- Safra stazı + biliyer enfeksiyon
- Özellikle bakteriyel (E. coli)
Burada ayırıcı nokta:
Kahverengi pigment taşları enfeksiyon ve stazla ilişkilidir.
Klinik Seyir ve Doğal Hikâye
Safra taşı olan hastaların:
- %75–90’ı asemptomatiktir
- Asemptomatik taşların büyük kısmı ömür boyu sessiz kalır
Bu nedenle:
Asemptomatik safra taşı → tedavi gerekmez
bu cümle sınavda net doğru cevaptır.
Klinik Tabloların Ayırıcı Tanı Mantığı
1. Asemptomatik Taş
- Tesadüfi USG bulgusu
- Klinik yok
- Tedavi yok
2. Biliyer Kolik
En sık görülen semptomatik tablodur.
Patofizyoloji:
- Taş → sistik kanal intermittan tıkanır
- Duvar spazmı gelişir
Klinik özellikler:
- Epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı
- Visseral, iyi lokalize edilemez
- Yağlı yemekten 15 dk–1 saat sonra başlar
- Saatler içinde azalır
- Laboratuvar genellikle normaldir
Önemli ayırıcı nokta:
6 saatten uzun süren ağrı → kolesistit düşün
3. Akut Taşlı Kolesistit
Biliyer kolikten farkı:
- Sürekli sistik kanal obstrüksiyonu
- Daha belirgin inflamasyon
Klinik:
- Daha şiddetli ve uzun süren ağrı
- Sağ üst kadrana lokalize
- Ateş olabilir
- Bulantı–kusma daha belirgin
Murphy bulgusu:
- Sensitivite ≈ %65
- Spesifite ≈ %87
Laboratuvar:
- Hafif–orta lökositoz
- KC enzimleri hafif artabilir
- Bilirubin genelde < 4 mg/dl
(daha yüksekse koledok taşı düşünülür)
4. Koledokolitiazis
- Koledokta taş
- Sıklıkla asemptomatik olabilir
- Sarılık + ağrı birlikteyse çok düşündürücüdür
Laboratuvar:
- ALP, GGT, bilirubin artışı
- Taş geçişinde geçici AST/ALT ve lipaz yükselmesi
Komplikasyonları:
- Akut kolanjit
- Akut pankreatit
5. Akut Kolanjit
Bu tablo acil durumdur.
Klasik:
- Charcot triadı:
- Ateş
- Sarılık
- Sağ üst kadran ağrısı
Ağır olguda:
- Reynolds pentadı:
- Şok
- Konfüzyon
En sık etkenler:
- Gram negatifler (E. coli)
Görüntüleme – Sınavda En Net Sorulan Kısım
USG
- İlk seçilecek yöntem
- Safra kesesi taşı için altın standart
- Duyarlılık %89, özgüllük %97
MRCP
- Koledok taşı tanısında çok değerli
- Duyarlılık %93, özgüllük %94
- Şüphe varsa kullanılır, rutinde gerekmez
Endoskopik USG
- Koledok taşı için çok yüksek duyarlılık
- ERCP’ye yakın tanısal değer
ERCP
- Tanı için kullanılmaz
- Tedavi amaçlı kullanılır
- Komplikasyon riski nedeniyle seçici
Bu “ERCP tanıda kullanılmaz” ifadesi sınavda sık çıkar.
Tedavi Yaklaşımı
Asemptomatik taş
- Tedavi yok
Semptomatik taş
- Akut atakta NSAİİ veya opioid
- Standart tedavi: laparoskopik kolesistektomi
Medikal dissolüsyon
- Ursodeoksikolik asit
- Seçilmiş hastada
- Nüks oranı yüksek
Akut kolesistit
- Antibiyotik + sıvı + analjezi
- Cerrahi (erken)
Koledok taşı
- ERCP + ardından kolesistektomi
Akut kolanjit
- Acil ERCP
- Antibiyotik
Sınav İçin Kilit Cümle
Safra taşı hastalığında tedavi kararı, taşın varlığına değil klinik tabloya göre verilir.