BÖLÜM 1 – GASTROİNTESTİNAL KANSERLERE GENEL YAKLAŞIM
Gastrointestinal sistem kanserleri hem sık görülmeleri hem de yüksek mortalite oranları nedeniyle klinik pratikte özel bir öneme sahiptir. Güncel veriler, kanserlerin tüm ölümlerin yaklaşık altıda birinden sorumlu olduğunu göstermektedir. Bu nedenle GİS kanserleri yalnızca onkolojik değil, aynı zamanda halk sağlığı sorunudur.
Bu gruptaki kanserlerde hekim açısından temel yaklaşım, hangi hastada kanser olasılığının yüksek olduğu, hangi tanı yönteminin ne zaman kullanılacağı ve hastalığın hangi evrede olduğunun doğru belirlenmesi üzerine kuruludur. Tedavi seçenekleri ve prognoz bilgisi ise bu aşamaların ardından gelir.
Alarm semptomlarının önemi
GİS kanserlerine yaklaşımda ilk kırılma noktası alarm semptomlarıdır. Alarm semptomları, fonksiyonel hastalıklardan ziyade organik patolojileri düşündürür ve ileri tetkik gerektirir.
Özellikle 45 yaş üzeri hastalarda anemi, disfaji, istemsiz kilo kaybı, anoreksi, erken doyma, üst veya alt GİS kanaması, sarılık, tekrarlayan kusma, ailede kanser öyküsü ve abdominal kitle varlığı kanser olasılığını güçlendirir. Bu bulguların varlığında endoskopik inceleme ertelenmemelidir.
Tanı–evreleme–izlem mantığı
GİS kanserlerinde yönetim süreci dört ana basamaktan oluşur: tanı, evreleme, tedavi ve izlem.
Bu ders bağlamında kritik olan ilk iki basamaktır.
Tanının temelini endoskopik inceleme ve biyopsi ile histopatolojik doğrulama oluşturur. Histopatolojik tanı olmadan “kanser” ifadesi kullanılmaz.
Evreleme ise hastalığın lokal yayılımını, lenf nodu tutulumunu ve uzak metastaz varlığını ortaya koymak için görüntüleme yöntemlerine dayanır. Bilgisayarlı tomografi temel yöntemdir; manyetik rezonans, endoskopik ultrasonografi ve PET-CT seçilmiş durumlarda eklenir.
Tümör belirteçleri primer tanı koydurmaz. Bazı kanserlerde prognoz hakkında bilgi verebilir ve nüks takibinde kullanılır.
BÖLÜM 2 – GİS KANSERLERİ: TANı VE EVRELEMEYE ORGAN BAZLI YAKLAŞIM
Özofagus Kanseri
Özofagus kanserlerinde en tipik klinik bulgu progresif disfajidir. Başlangıçta katı gıdalarla olan yutma güçlüğü zamanla sıvılara ilerler. Odinofaji, kilo kaybı, regürjitasyon ve aspirasyon eşlik edebilir.
Tanıda temel yöntem özofagoskopi ve biyopsidir.
Evrelemede endoskopik ultrasonografi, tümörün özofagus duvarının hangi katmanlarına yayıldığını göstermede en değerli yöntemdir. Bilgisayarlı tomografi mediastinal ve uzak yayılım açısından kullanılır. PET-CT metastaz şüphesinde tercih edilir.
Bu noktada sınav için kritik bağlam şudur:
Özofagus kanserinde T evresini en iyi gösteren yöntem EUS’tur.
Mide Kanseri
Mide kanserinin erken evreleri çoğu zaman asemptomatiktir. Bu nedenle tanı sıklıkla geç evrede konur. İleri evrelerde kilo kaybı, erken doyma, epigastrik ağrı ve GİS kanama bulguları ön plana çıkar.
Tanı üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve biyopsi ile konur.
Baryumlu mide grafileri günümüzde tanıdan ziyade destekleyici bir yöntemdir.
Evrelemede temel yöntem bilgisayarlı tomografidir. Erken mide kanserinde tümörün mukoza ve submukoza ile sınırlı olup olmadığını değerlendirmek için EUS kullanılabilir. PET-CT seçilmiş olgularda ek bilgi sağlar.
Erken mide kanseri kavramı önemlidir:
Lenf nodu tutulumu olsun ya da olmasın, tümör mukoza veya submukoza ile sınırlıysa erken mide kanseri kabul edilir ve prognozu belirgin şekilde iyidir.
Kolon Kanseri
Kolon kanserleri genellikle anatomik lokalizasyona göre farklı klinik bulgular verir.
Sağ kolon tümörleri daha çok gizli kanama ve buna bağlı mikrositer anemi ile seyrederken, sol kolon tümörleri lümeni daraltarak ileus, dışkılama alışkanlığında değişiklik ve hematokezya ile ortaya çıkar.
Tanıda kolonoskopi ve biyopsi altın standarttır.
Gaitada gizli kan testi tarama amacıyla kullanılır; CEA ise tarama testi değildir, takipte değerlidir.
Evrelemede toraks ve abdomen bilgisayarlı tomografisi temel yöntemdir. PET-CT uzak metastaz şüphesinde kullanılabilir.
Kolon kanseri, taramaya elverişli ve önlenebilir bir kanserdir. Adenomatöz poliplerin saptanıp çıkarılması kolon kanseri insidansını belirgin şekilde azaltır.
Rektum Kanseri
Rektum kanseri kolon kanserinden evreleme açısından ayrılır. Klinik olarak hematokezya, tenesmus ve dışkı çapında incelme dikkat çeker.
Tanı rektosigmoidoskopi ve biyopsi ile konur. Rektal tuşe basit ama değerli bir muayenedir.
Evrelemede en önemli yöntem pelvik manyetik rezonans görüntülemedir. MR, tümörün mezorektal fasya ile ilişkisini ve lokal yayılımını en iyi gösteren yöntemdir. Erken evrede EUS yardımcı olabilir.
Sınav açısından kritik nokta:
Rektum kanserinde lokal evrelemede MR altın standarttır.
İnce Bağırsak Tümörleri
İnce bağırsak tümörleri nadirdir ve genellikle nonspesifik bulgularla seyreder. Anemi, subileus ve açıklanamayan karın ağrısı ön plandadır.
Tanıda kapsül endoskopi ve çift balon enteroskopi kullanılır; biyopsi bu yöntemlerle alınır.
Evrelemede bilgisayarlı tomografi temel yöntemdir.
Hepatosellüler Karsinom
Hepatosellüler karsinom çoğunlukla sirotik zemin üzerinde gelişir. HBV, HCV, alkol, NASH ve aflatoksin önemli risk faktörleridir.
Tanıda klasik yaklaşım diğer GİS kanserlerinden farklıdır.
Sirotik bir hastada dinamik kontrastlı BT veya MR’da arteriyel fazda kontrast tutulumu ve venöz fazda wash-out gösteren lezyon, biyopsi yapılmadan HCC olarak kabul edilebilir.
AFP tanı koydurucu değildir ancak destekleyici bir belirteçtir ve takipte kullanılır.
Bu bağlamda sınav mesajı nettir:
Sirotik zeminde tipik görüntüleme bulguları varsa biyopsi şart değildir.
Genel kapanış bağlamı
Gastrointestinal kanserlerin tamamında ortak nokta, doğru hastada doğru tanı yöntemini seçmek ve evrelemeyi eksiksiz yapmaktır. Tedavi kararları bu basamaklardan sonra gelir. Çoktan seçmeli sınavlarda sorular genellikle “hangi kanserde hangi tanı yöntemi”, “hangi evreleme aracı daha değerlidir” ve “hangi bulgu hangi lokalizasyonu düşündürür” ekseninde şekillenir.